家長承諾書 家長承諾書簡短語句

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家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇一

1.自覺接受學校的安全及紀律教育，遵守學校安全規章制度，服從學校安全教育管理。

2.不遲到、不早退、不曠課，有事有病必須向班主任請假。若有特殊情況不能當面請假，學生或家長要提前告知班主任。

3.不翻越圍墻、門窗、校門和各種護欄，不追逐嬉鬧，上下樓道靠右走并不得擁擠推搡。

4.上體育課、實驗課或其它活動課時，要嚴格遵守操作規程和相關規定，服從老師指導。

5.注意交通安全，預防交通事故發生，不駕駛摩托車（含電動摩托車）上放學，不騎自行車載人，遵守交通規則，文明出行，安全出行。

6.注意飲食衛生，防止食物中毒，不購買吃食劣質、變質及不符合衛生標準的食品及飲品。

7.注意勞動安全，參加勞動或打掃衛生時，要聽從老師的指導。參加其它校外實踐活動，應按照規定的時間、地點、路線，聽從老師的安排，遵守相關安全規則。

8.不攜帶管制刀具、棍棒、、玩具槍等器具進入校園，不玩各種危險性的玩具及易燃易爆物品。

9.不抽煙、不喝酒、不賭博、不看色情刊、網站及音像制品，不進各種營業性娛樂場所。

10.不私自在河邊玩耍和下河游泳，不擅自與同學結伴游泳，不在無家長或老師帶領的情況下游泳，不到不熟悉的、無安全設施、無救護人員的水域游泳。

11.放學后、節假日等學校工作以外的時間內，不自行滯留學校或自行到校，確需離家必須征得家長同意。

12.嚴格遵守用電制度，不私自亂接線路，不亂動各類電器，遇雷雨天時要采取防護措施，防雷電擊傷。

13.上課期間，不隨意外出，有事外出，要向班主任書面請假，經準許、簽條后方可出門，并在門衛處登記。

14.同學之間發生矛盾糾紛要及時報告老師，通過正當渠道解決，嚴禁私下解決，更不能糾集他人打架或以威脅、恫嚇等方式進行解決。

15.任何時間不得隨意將校外人員帶入校園內甚至留宿，更不能在校園內搞其它破壞活動或影響學校正常教學秩序的活動。

若違反以上規定，由學校及家長對學生進行批評教育；情節嚴重的，學校要給予紀律處分，并自行承擔相應責任和經濟賠償；觸犯國家法律法規者，按有關法律法規條款規定處理。

學生（簽字）：

家長（簽字）：

班主任（簽字）：

20xx年xx月xx日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇二

本人xx，是xxxxx學院xx專業xx班學生，學號:xx，身份證號碼：xxxxxx，聯系電話：xx。

在此，本人申請返校并鄭重承諾：

1.以上所有信息均真實準確，無瞞報、謊報現象。

2.已充分了解國內外新冠肺炎疫情防控形勢，并嚴格遵守黨中央、國務院，河南省委、河南省政府，河南省委高校工委、河南省教育廳、鄭州市人民政府等國家政府部門和華北水利水電大學關于新冠肺炎疫情防控的各項工作部署和要求。

3.在返校過程當中，認真按照學校指導要求全程做好個人防護。返校前確保身體狀況良好，并準備好口罩、體溫計等個人防護用具，以及符合國家安全衛生標準的餐具、床上用品、生活用品。返校前、返校途中嚴格遵照學校相關規定，入校時嚴格落實體溫檢測、登記、電子健康碼和全國行程碼錄入、消毒等管理規定，有序入校。返校途中、入校前如有發熱（腋下體溫≥37.3℃）、乏力、干咳等可疑癥狀，第一時間向輔導員及學院領導進行報告。入校時積極勸說陪同親友及車輛盡快離開校門口，減少逗留時間。

4.嚴格按照學校通知時間和要求返校。

5.返校后嚴格遵守疫情防控期間學生晨午晚檢制度、因病缺勤登記及病因追蹤制度、校園出入管理制度等規定。未經學校批準同意，堅決不離開校園。確需離校的，堅持外出請假報告制度，按程序辦理請假手續，返校后必須銷假。

6.返校后，為避免引發酒精消毒劑引燃的火災，不在宿舍、教學區以及其他禁煙場所吸煙。

7.返校后積極配合學院每天晨午晚三次用自備體溫計（不混用）監測體溫和健康狀況，如實、及時將信息填報“指點天下”系統，不隱瞞、不謊報個人健康狀況。同時以學生宿舍為單位進行健康狀況互查（互查主要以觀察方式進行）。重點查看是否有發熱（腋下體溫≥37.3℃）、乏力、干咳等可疑癥狀。如發現本人和同學有出現發熱（腋下體溫≥37.3℃）、乏力、干咳等可疑癥狀，第一時間通過“釘釘”系統填報信息并向輔導員及學院領導進行報告。

8.返校后，積極配合相關部門的體溫檢測、信息登記、消毒、隔離等工作；在校期間未經允許不組織任何形式的集體活動；自覺錯峰就餐、分散就餐、就餐前后及時洗手，養成良好衛習慣，做好個人防護；不酗酒、不破壞公物。

9.不造謠、不信謠、不傳謠，認真學習、宣傳疫情防控政策和知識，增強疫情防控信心，積極傳播正能量；嚴格遵守國家和學校有關計算機網絡規定，不在互聯網上從事妨礙社會安定和國家安全、有損社會公德和學校形象的行為。

如違反以上情況，本人愿意承擔學校給予的`紀律處分；如違法本人愿意承擔國家法律法規中規定的相應法律責任，并自愿接受學校以及鄭州市疫情防控部門采取的強制隔離等措施。

特此承諾！

承諾人：xxx

xx年x月x日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇三

我向孩子及學校鄭重承諾：

1、我已知曉學校正在開展防溺水專項教育，且已清楚居住地附

近河流水文特征及危險性；

2、平時注意教育自己孩子不私自下水游泳； 3、自己不去非游泳區域游泳，給孩子樹立好榜樣；

4、我會盡到監護責任：孩子上學、放學路途中，雙休日、節假

日是溺水事故高發期，我會在這些時段做好孩子的教育、監護工作。

家長簽名：

20xx年 月 日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇四

我認真學習了學校防溺水安全知識，并向學校作出以下保證：

1.自覺遵守學校提出的防溺水相關安全規章制度，牢記老師的安全教育要求;

自覺服從家長的監督管理和教育。

2.在校期間，自覺遵守學校紀律，有事出校要向班主任請假。

因病因事不到校及時向老師請假。

3.不在沒有監護人陪同的情況下私自或結伴，到水庫、池塘、河流及周邊玩耍等。

4.節假日服從管理小組長的管理，及時匯報自身安全情況。

5.關于夏季游泳問題，堅決做到：不私自下水游泳;

不擅自與他人結伴游泳;不在無家長或老師帶隊的情況下游泳;不到不熟悉的水域游泳;不到無安全設施、無救護人員的水域游泳;不不會水性的學生擅自下水施救;學會科學合理的應急、求助、報警方法。以上各項我保證做到,請老師予以監督。

監護人簽名：

20xx年2月28日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇五

為切實確保我的孩子在接送路途中的安全，我將與學校全力合作，強化安全管理，擔負起安全教育工作與監護職責，確保孩子在接送路途中的.人身安全。

1、我將自覺遵照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規，認真履行我的職責，承擔相應的法律責任，確保學生在上學、放學路途中的安全。

（1）、配合學校對子女進行上學、放學路途中的交通、飲食、防電、防火、防騙、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強子女安全意識，加強安全管理，防止安全事故發生。

（2）、密切注意子女的思想行為動態，杜絕子女在上學、放學路途中私自或結伴進入不安全場所（溝澗、水溝、池塘等）活動，發現情況及時進行管教，嚴防意外事故發生。

（3）、在上學、回家路途中，禁止子女攜帶火種、易燃、易爆、易傷人的物品及管制刀具，禁止子女駕駛機動車輛，未滿12周歲少年兒童禁止騎自行車，防止意外事故的發生。禁止吃零食，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”食品，以防食物中毒。

（4）、教育孩子在上學、回家路途中不吸煙、喝酒、賭博、打架斗毆、敲詐勒索、小偷小摸、玩危險性游戲、攀爬樹木、建筑物或其他設施等，若造成不良后果一概與學校無關。

（5）、在上學、放學路途中發現孩子的人身安全受到威脅、侵害時，及時與學校、公安機關取得聯系，共同維護其合法權益。

2、由我負責接送的孩子在接送路途中出現的安全問題由我（家長及其監護人）全權負責。我在接送過程中要做到以下幾點：

（1）、做到準時接送，不遲到或早到。

（2）、不酒后駕車、騎車接送學生上下學。不委托他人接送孩子

（3）、自己的孩子自己接，不委托他人或用三無車輛（無牌、無證、無照駕駛）、三輪車、拖拉機、農用車、黑車以及車況差、超員客車及非法營運車輛接送學生。

（4）、委托他人接送學生，接送路途中如發生安全事故，學校及班主任、老師不承擔任何責任。

我向學校鄭重承諾：遵守以上承諾，若有違反，一切后果自負。

（本承諾書經家長簽字后生效，由學校保存備案，有效期一年。）

承諾人(家長簽名)：xxxx

學生（簽名）xxxx

20xx年xx月xx日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇六

本人已知我孩子四學年在外實習，特向學院申請于__________年_________月________日離校，前往該單位提前離校實習，并為其保證做到以下幾點：

1、實習期間遵守單位的規章制度，信守實習協議，給用人單位留下好印象；

2、實習期間遵紀守法，維護學院的形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校；

4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程和《形式與政策》，不懂之處及時向老師請教，并按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責；

5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師（老師）保持聯系，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保證在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

承諾人：____________________________

家長簽名：__________________________

聯系電話：__________________________

______________年_________月________日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇七

項鋪初級中學：

我叫_________，是貴校初_____年級_____班學生_________的家長。感謝貴校對我孩子的關懷和教育，我一定要配合學校做好對孩子的教育工作，認真履行自己的監護職責，為此，我向學校鄭重承諾如下：

一、教育子女遵紀守法、珍惜生命、關心他人、言行舉止文明禮貌，爭做好孩子好學生好公民, 服從學校一切管理。

二、一定讓子女遠離爆竹生產點，不允許子女從事任何與煙花、爆竹有關的活動，節假日也不允許子女從事煙花、爆竹生產與經營等一切活動。

三、增強子女的交通安全意識。盡量不讓他們騎自行車上學，不允許他們上學放學途中乘坐“三無”車輛。

四、嚴禁子女玩水、玩火、玩電、攀高或做危險動作。

五、教育子女有事先請假。堅決不允許子女夜不歸宿，不允許他們進入營業性游戲室、錄像廳，更不讓他們在無大人陪護的`情況下上網。

六、教育子女注意食品衛生安全，不亂吃零食。

七、教育子女謹慎交友。盡量不與那些社會閑雜人員或有不良行為的人往來。

八、孩子上學、放學路上及在家的安全教育由我全面負責。

我一定切實履行以上幾條安全教育的承諾，如因失職而由此產生的一切后果，由我個人自負。

學生監護人：

學生簽名：

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇八

各位家長：

關注安全，關注孩子的健康成長，是我們共同的心愿。履行監護責任，按時接送是家長的責任。加強青少年安全教育、管理，增強防范能力，需要社會、家庭、學校形成合力，讓我們攜手撐起一片平安的藍天！

現就家長按時接送孩子問題提出如下要求，并請家長作出承諾。

一、每天上午7：40—8：00將孩子送到學校大門口，11：10—11：15在指定接送點接孩子；下午1：40—2：00將孩子送到學校大門口，4：25—4：30在指定接送點接孩子。（上下午放學請接送家長提前5分鐘到達指定地點等待）

二、家長要按規定的時間接送孩子，且必須堅持天天接送。凡因事不能接送孩子上下學時，應提前30分鐘電話告知班主任，并明確告知委托接送孩子上下學代理人的姓名和電話，便于班主任與代理人聯系；對沒有按時接送孩子而造成的責任事故，家長自負。

三、請家長接送學生在校門口止步，無事不得進入校園。家長在到學校接送學生時，務必嚴格遵守學校的管理規定，不要把自己駕駛的車輛停在學校規定的禁停區域內，以免造成交通堵塞或引發交通事故。

四、孩子有事或有病不來上學，須向班主任請假。家長有事來接孩子出校門，必須帶孩子到班主任老師處辦理請假手續。憑老師信息、微信憑證出校門。

五、教育孩子放學不要跟陌生人走，不要隨便跟親戚或鄰居走，杜絕在家長不知情的`情況下到同學、朋友家玩。

六、家長接送孩子往返學校時，不要乘坐無牌照、無駕駛證、無行駛證的車輛。嚴禁家長駕駛車輛順路接送別家孩子，如果出現此類現象，所發生的一切安全事故，該家長承擔全部責任。

以上各條希望家長認真做到，確保孩子上下學的安全。

承諾人：xx

20xx年xx月xx日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇九

本人xx，系xx級xx班學生，身份證號：xxx

為配合學院做好疫情防控工作，維護全體師生生命安全和身體健康，創造安全、穩定校園環境，認真學習和生活，本人承諾如下:

1.返校前14天，我每日在“報平安”系統填報的信息真實有效；

2.我與共同居住人返校前沒有國外和國內中高風險地區旅居史和返境人員接觸史（如有則須在“其他承諾”處手寫：返校前7天，我核酸檢測檢測、血清檢測合格，并已向輔導員班主任報備），沒有出現過發熱、咳嗽、乏力等不適癥狀；

3.返校前，我已按照輔導員班主任要求，學習掌握了疫情防控知識，已備齊口罩、速干手消毒劑、餐具、生活用品等必備物品；

4.返校途中乘坐公共交通，我會全程佩戴口罩，并與其他人員保持距離，力避觸摸公共部件，全力做好個人防護。

5.入校時，我會按照規定的入校程序獨自辦理入校手續，如有異常我接受學院的.一切安排；

6.入校后，我會遵守學院管理規定，勤洗手，勤通風，不聚集，與他人保持社交距離；不點外賣，規律作息，養成良好飲食與作息習慣；出現不適癥狀我會及時按規定流程上報，嚴格遵守學院各項管理規定以及衛生健康部門疫情防控有關規定。

7.其他承諾：

8.本人承諾：我會信守承諾，服從規定，聽從安排，如有違反，本人自愿承擔相應責任和后果。

承諾人（簽名）：

20xx年xx月xx日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇十

為切實做好學生安全教育工作，預防溺水和交通事故的發生，我向孩子及學校鄭重承諾：

1.我已知曉學校正在開展防溺水專項教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危險性。

2.我保證平時注意教育自己的孩子不私自或結伴下水游泳，不在水邊玩耍、嬉戲。

3.保證給孩子樹立好的`榜樣，自己不在危險水域游泳,不帶孩子在危險水域游泳。

4.保證自己遵守交通規則，并教育孩子遵守交通規則，不騎自行車、電瓶車，不乘坐病車、農機車和“三無”等不安全車輛。

5.我保證會盡到監護責任：學生上學、放學路途中，雙休日、節假日(含寒暑假)是溺水事故和交通安全事故高發期，我會在這些時段做好孩子的教育、管理和監護工作，盡到監護責任，杜絕意外事故發生。x

監護人簽名：

20xx年2月28日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇十一

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———————————— 少年兒童是祖國的未來與希望。青少年的健康發展，是事關國家、民族前程、家庭幸福和社會穩定的大事。而保障他們健康安全的成長，不僅要靠學校，還需要家長的積極配合。為了深入貫徹上級有關部門關于進一步加強學校法制安全工作的精神，加強家校聯系，確保貴子女的安全和健康成長，針對當前形勢，結合學生本人實際和日常學習、生活和活動情況，承諾如下內容：

為了確保在校期間的人身安全，努力提高自己的安全意識、自我防范意識，懂得怎樣更好地保護自己，使自己遠離危險，免受傷害。嚴格責任界限，為構建和諧社會、和諧校園，本著對學校負責，對自己負責的態度，現鄭重承諾：特做到以下安全承諾：

本人是 （ ）年級（ ）班學生（）。承諾堅決遵守以下所有安全制度，如不服從學校管理，造成的一切責任均由本人和監護人承擔。

1、堅決做到沒有監護人帶領不去游泳，不到水邊嬉戲，玩耍。

2、注意飲食安全。不購買“三無”食品；不在流動攤點購買零食，防止誤食不衛生食品、過期變質食品，造成食物中毒。同時也要注意不暴飲暴食。不到校外就餐，以免發生食物中毒。

3、有事要先做好請假手續，經班主任同意后才能離校，決不私自離校。

4、要注意交通安全。要嚴格遵守交通法規，不搭人，行走、騎車集中注意力，不聽音樂，靠右行走、不逆向行道、騎車不嬉戲、不騎飛車。不滿12周歲不騎自行車，不搭乘無牌無證、車狀不好、超載的車輛。

5、不野外用火，不參加火災撲救，但盡呼救的義務。

6、與同學交往注重文明禮貌，與他人發生口角，一定要冷靜、理智，上報班主任或學校處理，不用武力解決。

7、不亂觸摸校園內的電線和用電器，對電線、電器有故障的立即報告學校老師進行維修。

8、在各項運動中要注意運動安全。上體育課和課外活動前要作好準備活動，運動時要注意不劇烈地碰撞，以免撞傷或摔傷。若一旦發生安全問題，要及時與學校老師聯系。在課間活動不在危險地方玩耍和休息，在走廊和樓道上不追逐打鬧，輕步慢行。

9。嚴格遵守法律法規各學校的規章制度，時時處處注重安全。

為進一步加強對自己子女的安全工作，落實安全管理和安全防范措施，依法處理學校各類安全事故，維護正常的教育教學秩序，為子女健康成長創造良好的環境， 做到以下安全承諾：

本人是（）年級（ ）班學生（）的家長（ ）

1、要經常對子女進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，讓子女觀看有益身心健康的娛樂節目，學習有關法律法規和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和防范能力，做到警鐘長鳴。

2、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，依法履行對子女的`監護職責和撫養義務。

3、經常對子女進行注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學生騎車上學，不駕駛各種機動車輛，確保子女的一切人身財產安全。

4、教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩耍活動。如學生不遵守紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，服從學校或有關部門處理意見，承擔經濟賠償責任。

5、負責并督促子女在校學習期間按時上課或參加活動，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請。如果未履行請假手續或學生未到校上課，私自外出購物，校外玩耍等，所發生的一切事故，責任

由本人承擔。

6、負責學生放學和上學途中的一切人身財產安全，并按時接送學生。如：學生放學后不回家，同學間相互走竄、到街上上網、到建筑和橋梁施工工地玩，打臺球或與校外人員玩耍等造成的人身財產安全事故，一切責任均由本人承擔。

7、要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。

8、要支持學生參加人身平安保險。

9、本承諾書一式兩份，學生家長和學校各一份。

（）年級（ ）班學生簽名： 家長（監護人）簽名：

班主任簽名：

學校蓋章： （嗎達小學）

20xx年2月24日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇十二

我是xx年班學生xx家長，為全力支持學校疫情防控工作，切實保障我們的孩子及其他師生的身體健康和生命安全，在此鄭重承諾:

1、在新冠肺炎疫情防控期間，我們的家庭成員沒有與疫情重災區人員接觸史，沒有與境外人員接觸史，沒有與新冠病毒確診人員接觸史。

2、在新型冠狀病毒疫情防控期間，嚴格遵守各級政府部門及學校有關疫情防控的規定和要求，積極配合疫情防控工作。

3、嚴格遵守相關法律，做到不信謠、不傳謠。

4、真實、及時向學校班主任報告所有家庭成員的健康狀況，隨時關注自身的健康，若有異常會及時就醫，并第一時間向班主任報告。

我們鄭重承諾填寫的《學生返校新冠肺炎疫情防控信息申報表》內容真實，孩子身體健康一切正常，申請復學，如因刻意瞞報信息造成的后果，我們愿意承擔一切法律責任。

承諾人：

20xx年xx月xx日

家長承諾書 家長承諾書簡短語句篇十三

為進一步加強對自己子女的安全監管工作，落實安全管理和安全防范措施，為子女健康成長創造良好的環境，簽訂安全承諾書。

本人是xx年級xx班學生xx的家長，為了子女的健康成長，本人承諾做到：

1、要經常對子女進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，讓子女觀看有益身心健康的`娛樂節目，學習有關法律法規和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和防范能力，做到警鐘長鳴。

2、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》等法律法規，依法履行對子女的監護職責和撫養義務。

3、經常對子女進行注意防火、防水、防電、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到騎車年齡的學生騎車上學，不乘坐“三無”車輛，不駕駛各種機動車輛，禁止學生私自下河洗澡游泳，確保子女的人身財產安全。

4、教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低，不到危險的地方去玩耍活動。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，服從學校或有關部門處理意見，承擔經濟賠償責任。

5、負責并督促子女在校學習期間按時上課或參加活動，有事有病要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果未履行請假手續或學生未到校上課，私自外出購物，校外玩耍等，所發生的一切事故，責任由本人承擔。

6、禁止子女攜帶火種、易燃、易爆、易傷人的物品及管制刀具、手機、游戲機等非學習用品入校，禁止校內、外玩火。禁止孩子吃零食，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”食品，以防食物中毒。

7、負責學生放學和上學途中的一切人身財產安全，并按時接送學生。如：學生放學后不回家，同學間相互走竄、到街上上網、到建筑和橋梁施工工地玩，或與校外人員玩耍等造成的人身財產安全事故，一切責任均由本人承擔。

8、要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要主動告知學校并密切與學校溝通配合，確保學生在校、在家或其它任何場所人身及財產安全。

9、校外住宿的學生，家長要給學生選擇堅固，各種配備安全的可靠的房間住宿，保證學生的人身安全和財物安全。保證周邊環境的安靜。并告訴孩子晚上必須關鎖好門窗。如家長選擇不可靠的房間而造成事故的，家長負全部責任。

10、要支持學生參加人身平安保險。

本承諾書一式兩份，學校、家長各執一份，自簽字之時起生效,有效期至該學生畢業離校。

承諾人：

年級：

班學生簽名：

家長簽名：

班主任簽名：

20xx年9月x日