2024年男方自愿凈身出戶離婚協議書

范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。相信許多人會覺得范文很難寫？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇一

協議人：xxx，女，xxxx年x月x日出生，漢族，住xx市xx路xx號。

協議人雙方于xxxx年xx月xx區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、xxx與xxx自愿離婚。

二、兒子xxx由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月 0號前付清；直至付到 8周歲止， 8周歲之后的`有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在xx路xx號的xx樓房一套，價值人民幣6萬元，現協商歸女方所有；房內的家用電器及家俱等等（見清單），歸女方所有；男方銀行存款xx元歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、xxx可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與xxx協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：xxx 女方：xxx

簽名：xxx 簽名：xxx

年 月 日 年 月 日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇二

離婚協議書

男方：xxx，男，漢族，xxxx出生，身份證號xxxxxxxxxxxxx，住xxx。

女方：xxx，女，漢族，xxxx出生，身份證號xxxxxxxxxxxxx，住xxx。

男方與女方于x年認識，于x年x月在xx民政局登記結婚，婚后于x日生育一女兒，名xxx?，F因男女雙方夫妻感情破裂，已無和好可能，經雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

婚生女xxx隨女方生活，撫養費(含教育費、醫療費等)由男方全部負責。暫定男方現階段每個月支付撫養費元，在每個月15號前將撫養費交到女方手中或者存于女方指定的銀行賬戶(賬號為)。如遇物價上漲或教育費用增加等原因導致撫養費需要增加時，本著有利于孩子成長的原則由雙方另行協商確定。撫養費支付至女兒獨立生活止。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女兒。男方每月可探望女兒或帶女兒外出游玩五次，但應提前通知女方，女方應保證男方每月探望的時間不少于五天。

三、夫妻共同財產的處理

1、雙方共同所有位于的房屋一套，現約定該房屋所有權歸女方所有。

2、存款、名下所有銀行存款，均歸女方所有。

四、債務的處理。

雙方確認在婚姻關系存續期間共同的債務，均為男方承擔。

五、協議生效時間。

本協議一式三份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

六、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：xxx 女方：xxx

x年x月x日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇三

協議人：×××， 男，××××年×月×日出生，漢族，住××市××路××號。

協議人：×××， 女，××××年×月×日出生，漢族，住××市××路××號

協議人雙方于××××年××月××區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、×××與×××自愿離婚。

二、兒子×××由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月10號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在××路××號的`××樓房一套，價值人民幣6萬元，現協商歸女方所有;房內的家用電器及家俱等等(見清單)，歸女方所有;男方銀行存款××元歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、×××可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與×××協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：××× 女方：×××

簽名：××× 簽名：×××

××××年××月××日 ××××年××月××日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇四

協議人：______，男，______年___月___日出生，______族，住______市______路______號。

協議人：______，女，年___月___日出生，______族，住______市______路______號

協議人雙方于______年______月______區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、______與______自愿離婚。

二、兒子______由女方撫養，由男方每月給付撫養費______元，在每月______號前付清;直至付到______周歲止，______8周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在______路______號的______樓房一套，價值人民幣______元，現協商歸女方所有;房內的家用電器及家具等等(見清單)，歸女方所有;男方銀行存款______元歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、______可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回甲居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與甲協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

女方凈身出戶離婚協議書范本

男方：_________，男，___族，___年___月___日生，住_________，身份證號碼：______________________________

女方：_________，女，___族，___年___月___日生，住_________，身份證號碼：______________________________

男方與女方于___年___月認識，于___年___月___日在_________民政局登記結婚，婚后于___年___月___日生育一兒子，名_________。因女方有外遇致使夫妻感情確已破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子由男方撫養，隨同男方生活，撫養費由男方全部負責，不由女方承擔任何費用。

女方必須取得男方同意后，方可探望孩子。

三、夫妻共同財產的處理：

(一)存款：雙方名下現有銀行存款為雙方各自擁有。

(二)房屋：夫妻共同所有房產歸男方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，女方必須協助男方辦理變更的一切手續，過戶費用由女方負責。

(三)其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、精神損害賠償：

鑒于女方有外遇的原因，女方應一次性補償男方精神損害費25000元，應于___年___月___日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金___元給對方。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式______份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

九、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：_________女方：_________

簽名：_________簽名：_________

___年___月___日___年___月___日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇五

協議人：張某，男，xx年x月x日出生，漢族，住xx市xx路xx號。

協議人：王某，女，年x月x日出生，漢族，住xx市xx路xx號

協議人雙方于xx年xx月xx區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、張某與王某自愿離婚。

二、兒子張某某由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月xx號前付清；直至付到8周歲止，8周歲之后的.有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在xx路xx號的xx樓房一套，價值人民幣6萬元，現協商歸女方所有；房內的家用電器及家俱等等(見清單)，歸女方所有；男方銀行存款xx元歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、張某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：xxx

女方：xxx

20xx年xx月xx日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇六

協議人：張 某， 男，××年×月×日出生，漢族，住××市××路××號。

協議人：王 某， 女，年×月×日出生，漢族，住××市××路××號

協議人雙方于××年××月××區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、張某與王某自愿離婚。

二、兒子張某某由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月10號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新商量。

三、夫妻有座落在××路××號的××樓房一套，價值人民幣6萬元，現商量歸女方所有;房內的家用電器及家俱等等(見清單)，歸女方所有;男方銀行存款××元歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、張某可在每月的`第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某商量，達成一致后可按商量的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇七

協議人：____，男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

協議人：____，女，年____月____日出生，漢族，住____市____路____號

協議人雙方于____年____月____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、____與____自愿離婚。

二、兒子____由____撫養，由____每月給付撫養費____元，在每月____號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在____路____號的____樓房一套，價值人民幣____萬元，現協商歸女方所有；房內的家用電器及家俱等等（見清單），歸女方所有；男方銀行存款____元歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、____可在每月的`第一個星期____早上____點接兒子到其居住地，于星期____早上____點送回____居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與____協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：____協議人：____

____年____月____日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇八

議人：__________； 性別：_____；_____年____月___日，____族，住址：________；身份證號：_______________；通訊方式：________________。

協議人：__________； 性別：_____；_____年____月___日，____族，住址：________；身份證號：_______________；通訊方式：________________。

協議人雙方于___年___月___日，________________區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，男/女方在婚姻期間發生出軌行為，夫妻感情已完全破裂，男/女承擔感情破裂的責任，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、男方與女方自愿離婚。

二、兒子/女兒由男/女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月10號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的`有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在______路_____號的______樓房一套，房產登記人為______，現協商歸男/女方所有；房內的家用電器及家俱等等（見清單），歸男/女方所有；夫妻共有車牌號為____汽車一部，歸男/女所有；夫妻共有銀行存款____元歸男/女方所有。

四、夫妻無共同債權 及債務 。

五、本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：

年 月 日

女方：

年 月 日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇九

男方：

出生：

身份證號：

女方：

出生：

身份證號：

雙方于__年__月認識，于__年__月__日在______登記結婚，婚后于__年__月__日生育一兒子，名______?，F夫妻感情已經完全破裂，沒有和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

兒子______由男方撫養，隨同男方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由女方全部負責，女方應于每月的25日前將兒子的撫養費交到男方手中或指定的____銀行帳號：________(該賬號不得無故掛失銷戶或更改密碼，由男方保存)。

取消女方的探視權。

(1)房屋：夫妻共同所有的位于________的房地產所有權歸男方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理。

(2)婚后購買車牌號為：__________，歸男方所有，與領取離婚證之日起30日之內協助男方辦理過戶手續。

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前__年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

因男方生活困難，女方同意一次性支付補償經濟幫助金__元給女方。鑒于女方要求離婚的原因，女方應一次性補償女方精神損害費__元。上述女方應支付的款項，均應于__年__月__日前支付完畢。

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金__元給對方(按__支付違約金)。

本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

__年__月__日 __年__月__日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇十

協議人：_____，男，____年___月___日出生，___族，住____市____路____號。

協議人：____，女，_____年___月___日出生，___族，住____市____路____號。

協議人雙方于______年____月____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、____與____自愿離婚。

二、兒子____由___方撫養，由___方每月給付撫養費___元，在每月___號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在____路____號的____樓房一套，價值人民幣___萬元，現協商歸___方所有;房內的家用電器及家俱等等(見清單)，歸___方所有;___方銀行存款____元歸___方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、___方可在每月的._________接兒子/女兒到其居住地，于_________送回___方居住地，如臨時或春節探望，可提前___天與____協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：_______ 女方：_______

簽名：_______ 簽名：_______

____年___月__日___年__月__日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇十一

男方：xxx，男，漢族，20xx出生，身份證號xxxxxxxxxxxxx，住xxx。

女方：xxx，女，漢族，20xx出生，身份證號xxxxxxxxxxxxx，住xxx。

男方與女方于20xx年認識，于20xx年xx月在xx民政局登記結婚，婚后于x日生育一女兒，名xxx?，F因男女雙方夫妻感情破裂，已無和好可能，經雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

婚生女xxx隨女方生活，撫養費（含教育費、醫療費等）由男方全部負責。暫定男方現階段每個月支付撫養費元，在每個月15號前將撫養費交到女方手中或者存于女方指定的銀行賬戶（賬號為）。如遇物價上漲或教育費用增加等原因導致撫養費需要增加時，本著有利于孩子成長的原則由雙方另行協商確定。撫養費支付至女兒獨立生活止。

在不影響孩子學習、生活的.情況下，男方可隨時探望女兒。男方每月可探望女兒或帶女兒外出游玩五次，但應提前通知女方，女方應保證男方每月探望的時間不少于五天。

三、夫妻共同財產的處理

1、雙方共同所有位于的房屋一套，現約定該房屋所有權歸女方所有。

2、存款、名下所有銀行存款，均歸女方所有。

四、債務的處理。

雙方確認在婚姻關系存續期間共同的債務，均為男方承擔。

五、協議生效時間。

本協議一式三份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

六、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：xxx

女方：xxx

年月日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇十二

男方：xx先生，男，漢族，1981年7月8日出生。住址為xx。身份證號碼：xx

女方：xx小姐，女，漢族，1981年3月2日出生。住址為xx。身份證號碼：x

男方與女方20xx年4月5日在xx民政局登記結婚。20xx年9月4日，生于女兒，取名xx。20xx年3月10日生育兒子，取名xx。因性格不合等原因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下。

女兒xx、兒子xx均由女方撫養，隨同女方生活，撫養費（含教育費、醫療費）由男方負責。由男方李先生每月支付女兒xx撫養費1500元，撫養費按年支付，直至xx年滿18周歲為止。由男方李先生每月支付兒子xx撫養費x元，撫養費按年支付，直至xx年滿18周歲為止。男方有權探望女方撫養的孩子。男方在探望之前與女方聯系，女方應當積極配合、支持并妥善接送安排。

1，坐落于xx，登記在雙方名下。該房屋產權及按揭貸款均歸女方，貸款還清之日起一個月男方配合辦理過戶手續。坐落于xx，合同編號為xx，該房屋歸女方所有，按揭貸款歸女方承擔。

2，粵skh金杯牌小型普通客車一輛，粵s85歌詩圖牌小型轎車一輛，粵s50寶馬牌小型轎車一輛，以上車輛均登記在男方名下。粵s50寶馬牌小型轎車，該車輛按揭貸款由男方承擔。粵skh金杯牌小型普通客車歸男方所有?；泂85歸女方所有，男方配合過戶手續。

3，東莞市大朗玫瑰花店，此店鋪一切財產權利和收益及負債均歸于女方。

4，東莞市商務酒店有限公司，注冊資本30萬元，男方李先生在工商登記占100%的股權，實際占50%的股權。現在約定李先生在該酒店實際的50%的股權歸女方，在簽訂協議一個月內變更股權轉讓登記手續，男方退出經營。

因第三條第4項的約定，酒店的股權及經營權均歸女方。女方無需支付男方任何股權轉讓款，男方也無需支付兩個孩子的`撫養費，雙方同意此債務抵消。但男方若拒不變更股權轉讓、實際退出酒店經營，女方有權追索全部子女撫養費。

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

男方：女方：

簽名：簽名：

年月日年月日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇十三

協議人：張某，男，__年_月_日出生，漢族，住__市__路__號。

協議人：王某，女，年_月_日出生，漢族，住__市__路__號

協議人雙方于__年__月__區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、張某與王某自愿離婚。

二、兒子張某某由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月__號前付清；直至付到8周歲止，8周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在__路__號的__樓房一套，價值人民幣6萬元，現協商歸女方所有；房內的`家用電器及家俱等等(見清單)，歸女方所有；男方銀行存款__元歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、張某可在每月的`第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：___

女方：___

__年__月__日

男方自愿凈身出戶離婚協議書篇十四

編號：_____________

離婚協議書

男方：________________________________________________

女方：___________________________

簽訂日期：_______年______月______日

男方：__________，男，___族，____歲，出生日期_____年_____月_____日

身份證地址______________________，身份證號碼：______________________

女方：__________，女，___族，____歲，出生日期_____年_____月_____日

身份證地址______________________，身份證號碼：______________________

男方與女方于_____年_____月_____日在_____________民政局登記結婚，婚后于_____年_____月_____日生育一女孩，名_____________，于_____年_____月_____日生育一男孩，名_____________。因雙方感情不和，且夫妻感情確已破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

1、兩個孩子由男方撫養，隨同男方生活，女方每月向男方支付撫養費，撫養費標準為每個孩子每月__________元。

2、女方每年可以探望孩子__________次。

1、存款：雙方名下現有銀行存款為男方擁有。

2、房屋：夫妻共無共有房產，現住處家電、家具等均歸男方所有。

3、其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

4、男方一次性向女方支付放棄財產分割的補償金__________元人民幣。

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

1、雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的`真實性。

2、本協議書財產分割基于上列財產為基礎，任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。

3、如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

男方：____________________

______年__月__日

女方：____________________

______年__月__日