給藥錯誤原因分析及整改措施【五篇】
第1篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施
確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。
三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。
五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰
七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第
二、保證內容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。
7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。
對當事人李珊珊扣月獎30% 藥劑科
第2篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施
1.相關概念現狀
用藥錯誤在不同的研究中定義各不相同，如在給藥過程中，用藥錯誤即指藥物，劑量，時間，途徑或患者錯誤。目前在我國對用藥錯誤還沒有明確的定義。英國一項為期六年的研究表明，給藥錯誤在所有用藥錯誤的環節中，其發生率（50%）最高，其次是醫囑錯誤（18%）。國內有研究[1]結果顯示，用藥流程中給藥環節所占比例最高，為69.6%，其次為轉錄，占16.4%，藥物配置占8.5%，醫囑開立占5.5%。
2.用藥錯誤后果：
2.1對患者的傷害：用藥錯誤可能會給病人帶來不良或嚴重后果，甚至死亡。香港醫管局制定的不良事件分級標準為：0級：事件在執行前被制止;I級：事件發生并已執行，但并未造成傷害;ll級：輕微傷害，但并未造成生命體征改變，需進行臨床觀察及輕微處理;lll級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步觀察及簡單處理;lV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理;V級：永久性功能喪失;VI級：死亡[2]。
2.2對醫務工作者的傷害：用藥錯誤發生后，給患者帶來傷害的同時，醫療工作者在自身情緒，社會，文化，精神和生理方面也會產生二次受害現象。發生不良事件后，長時間經歷情感傷害，并懷疑自己的能力，自責，失去方向[3]。
3.給藥錯誤存在的原因：
3.1無效溝通：無效溝通包括護患溝通，同事間溝通，醫護間的溝通，鐘竹青等[4]發現，部分給藥錯誤的發生是因為醫護，護患之間溝通不良所導致的。
3.2人員缺乏：人力不足導致的工作繁忙及護士的疲勞上班，也給工作中出現失誤增加了發生幾率。房宏捷等[5]指出，出現人手不足時，護士在疲勞狀態下工作，更容易發生給藥錯誤。
3.3給藥不連貫：護士在護理工作中也容易受到來自各方面的干擾，就蔣銀芬等[6]指出，在國內，干擾因素大部分來源于同事，患者及家屬和呼叫鈴。
3.4藥品因素：臨床上很多藥物顏色相近，包裝相同，名稱相近，如果不仔細核對，就有可能會拿錯，從而導致給藥錯誤。童驍菲等[7]發現，給藥錯誤的原因主要為有些藥物的包裝，劑量，顏色相近，從而導致給藥錯誤。
3.5給藥流程不規范：給藥時未按照工作流程進行，沒有嚴格遵循五個正確原則，即正確患者，正確藥物，正確劑量，正確時間，正確途徑。有調查發現，由于違反操作規程，核對流程不規范導致的給藥錯誤發生率最高[8]。
3.6知識缺乏：護理人員知識缺乏，導致護士可能在不清楚不同劑量藥品作用，藥品配伍禁忌的時候，給病人配置出錯，或者劑量出現問題。唐志華等[9]搜集的資料中，有大部分資料指出對于新工作，缺乏對員工相關藥學知識的培訓。因此，在工作的護士對相關藥學知識的缺乏，從而導致給藥錯誤的的發生。
第3篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施
1.相關概念現狀
用藥錯誤在不同的研究中定義各不相同，如在給藥過程中，用藥錯誤即指藥物，劑量，時間，途徑或患者錯誤。目前在我國對用藥錯誤還沒有明確的定義。英國一項為期六年的研究表明，給藥錯誤在所有用藥錯誤的環節中，其發生率（50%）最高，其次是醫囑錯誤（18%）。國內有研究[1]結果顯示，用藥流程中給藥環節所占比例最高，為69.6%，其次為轉錄，占16.4%，藥物配置占8.5%，醫囑開立占5.5%。
2.用藥錯誤后果：
2.1對患者的傷害：用藥錯誤可能會給病人帶來不良或嚴重后果，甚至死亡。香港醫管局制定的不良事件分級標準為：0級：事件在執行前被制止;I級：事件發生并已執行，但并未造成傷害;ll級：輕微傷害，但并未造成生命體征改變，需進行臨床觀察及輕微處理;lll級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步觀察及簡單處理;lV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理;V級：永久性功能喪失;VI級：死亡[2]。
2.2對醫務工作者的傷害：用藥錯誤發生后，給患者帶來傷害的同時，醫療工作者在自身情緒，社會，文化，精神和生理方面也會產生二次受害現象。發生不良事件后，長時間經歷情感傷害，并懷疑自己的能力，自責，失去方向[3]。
3.給藥錯誤存在的原因：
3.1無效溝通：無效溝通包括護患溝通，同事間溝通，醫護間的溝通，鐘竹青等[4]發現，部分給藥錯誤的發生是因為醫護，護患之間溝通不良所導致的。
3.2人員缺乏：人力不足導致的工作繁忙及護士的疲勞上班，也給工作中出現失誤增加了發生幾率。房宏捷等[5]指出，出現人手不足時，護士在疲勞狀態下工作，更容易發生給藥錯誤。
3.3給藥不連貫：護士在護理工作中也容易受到來自各方面的干擾，就蔣銀芬等[6]指出，在國內，干擾因素大部分來源于同事，患者及家屬和呼叫鈴。
3.4藥品因素：臨床上很多藥物顏色相近，包裝相同，名稱相近，如果不仔細核對，就有可能會拿錯，從而導致給藥錯誤。童驍菲等[7]發現，給藥錯誤的原因主要為有些藥物的包裝，劑量，顏色相近，從而導致給藥錯誤。
3.5給藥流程不規范：給藥時未按照工作流程進行，沒有嚴格遵循五個正確原則，即正確患者，正確藥物，正確劑量，正確時間，正確途徑。有調查發現，由于違反操作規程，核對流程不規范導致的給藥錯誤發生率最高[8]。
3.6知識缺乏：護理人員知識缺乏，導致護士可能在不清楚不同劑量藥品作用，藥品配伍禁忌的時候，給病人配置出錯，或者劑量出現問題。唐志華等[9]搜集的資料中，有大部分資料指出對于新工作，缺乏對員工相關藥學知識的培訓。因此，在工作的護士對相關藥學知識的缺乏，從而導致給藥錯誤的的發生。
第4篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施
1資料與方法
1.1一般資料2024年3月至2024年12月，本科室內所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調查表進行問卷調查。調查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。
2結果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2.1護理人員方面因素
執行醫囑不準確。未能嚴格按醫囑給藥，多次出現口服藥出現漏服和多服現象。
查對制度落實不到位。護士在執行醫囑時未能嚴格執行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發藥，出現給錯藥物。
交接班時未將重要口服藥作為交接重點。
護理人員缺乏用藥相關知識和實際經驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。
對患者的病情掌握不全面，未能向醫生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。
醫護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。
護理人員本身對“服藥入口”的意義認識不足。
2.2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。
患者對醫院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室對低年資護士關于口服給藥的培訓不到位。
科室對口服給藥的監察和督導工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3結論
口服給藥不良事件有執行護士、患者自身及相關管理制度等多方面原因，其中低年資護士執行醫囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
第5篇: 給藥錯誤原因分析及整改措施
案例：
D醫院，患者吳某，26歲，因“上呼吸道感染”擬輸幾天消炎藥。護士小A端著液體和治療卡給她過來輸液，這時，病區一個患者急著喊護士要快點拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個患者的一瓶液體放進治療盤。后來，小A沒有仔細核對，提著吳某的治療卡和另一個患者的這瓶液體給吳某掛上，結果輸完后，她開始查對剩下的治療卡與液體，然后發現悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護士小A給患者吳某輸錯了液體!
解析：
護士給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的直接執行者。在臨床工作中，護士的給藥過程可大致分為醫囑轉錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個環節。護士在給藥過程中，無論在哪個環節出現食物，都會威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。
護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權用藥、未遵醫囑給藥等各種類型。
本案中護士小A在患者吳某身上發生的給藥錯誤，就屬于“藥品錯誤”的類型。
據相關研究發現，低年資護士發生用藥錯誤的主要原因是對護理各種的風險認識不足、對操作流程不熟悉、缺乏臨床實踐經驗;而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發生給藥錯誤的主因。
本案中的用藥錯誤，顯然是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對程序，從而導致用藥錯誤的發生。由此看來，發生用藥錯誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。
用藥錯誤多發生在工作量較為集中的時間段和交接班時間。此時，是護士進行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經手人員多、干擾大、發生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發生在交接班時段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時段人手缺乏，加之外來因素(如按鈴、咨詢)干擾等，使護士在交接班時，難以注意力集中，另外，護理管理上也能導致護理不良事件發生：職責不清。
防范：
遵循用藥原則 正確給藥的五個原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時間。護士在用藥過程中，遵循這五個用藥原則，在取藥及配置環節、給藥環節，認真查對，層層把關，嚴格執行護理核心制度，嚴防用藥差錯。
強化藥物知識 給藥工作不是一項簡單的任務，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個給藥過程(執行醫囑、藥品配置、給藥及給藥監護)帶來風險。執業護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學習，與時俱進，不斷更新，對拿不準的藥物，使用前仔細閱讀藥品說明書，嚴防用藥錯誤。
加強醫護溝通 溝通不良是給藥風險產生的重要因素。護士在醫囑的錄入或轉抄這個中間環節，增加了發生給藥錯誤的機會。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應癥、劑型、劑量規格等差異巨大，有的醫生還會以商品名下達醫囑，記憶造成用藥錯誤，護士若不進一步詢問核查，就會出現轉錄錯誤。醫護人員之間要加強及時有效的溝通，做好醒目提醒標識，以避免給藥遺漏或重復給藥。
增加人力配置 在護士人力不足的情況下，護士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標準，不能專心給藥，對時間要求較高的藥物，護士甚至會依賴患者及家屬的提醒。因此，如何合理進行人力資源配置，是護理管理者需要面對的課題，護理管理者要及時評估醫院、科室具體情況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發生。
排除其他干擾 近些年來，因輸液泵等設備因素造成的給藥失誤越來越多的提到臺面。例如，護士在初始設置輸液泵時，將輸液時速設置錯誤;輸液泵的“開啟”鍵未開啟導致藥液不滴;輸注多種藥物實施終按初始設置時速輸注……更有工作環境嘈雜、光線較暗，工作經常被打斷、用藥時與讓人談話、接電話、處理臨時醫囑……都可成為潛在導致護士給藥錯誤的因素。護士在實施藥療時，要注意排除這些方面的干擾因素。
護士在患者臨床用藥安全中起著關鍵性作用，給藥過程的每個環節都可能導致錯誤。了解護士給藥錯誤原因，做好原因分析，護理管理者做好給藥錯誤環節的分析與改進，明確影響給藥安全的關鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進行給藥流程管理，確保患者安全用藥。
