院感手衛生存在問題原因分析及整改措施精選4篇

院感手衛生存在問題原因分析及整改措施1

按照上級主管部門有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序?，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展：醫院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管,成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好

(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發現問題，及時督促整改。

(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

（五）、對抗菌素的管理：積極協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。

（六）、一次性物品管理：

對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

（七）、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

二、通過自查我們還存在諸多問題：

（一）、職工院內感染知識與控制意識淺薄。

（二）、醫務人員手衛生依從性差。

（三）、抗菌素使用不規范。

（四）、消毒隔離細節做得不夠

（五）、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。

（六）、部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠

?(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。

三、針對醫院存在的問題，制定整改措施：

（一）、加強醫務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。

(二)、大力倡導手衛生，提高醫務人員手衛生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監測。

(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。

（六）、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規范,消毒供應室有良好的清洗及消毒環節，保證消毒滅菌效果。

由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

院感手衛生存在問題原因分析及整改措施2

客觀、及時、準確、全面地書寫護理文件是擺在廣大護理人員面前一個嚴峻的問題，為了規范護理文件書寫，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的護理病歷，對存在問題進行了分析，并提出相應的應對措施。

1資料與方法

從2001年12月～2004年12月病歷室入庫的病歷中逐年隨機抽取1000份（共計3000份），針對護理文件的內容，即體溫單、醫囑單、護理記錄單等，按醫院護理病歷書寫規范要求逐一檢查，對存在的問題進行分析。

2結果

2.1體溫單存在的問題：（1）體溫與病程記錄

不符。（2）格式錯誤。（3）楣欄漏項或填寫不正確。

2.2醫囑單存在問題：（1）有涂改現象。（2）有代簽姓名。（3）皮試結果未標示。（4）口頭醫囑未及時補上。

2.3護理記錄單存在問題：（1）入院記錄過于簡單，缺乏對存在的護理問題所采取的措施。（2）健康宣教內容不具體，無病人簽名。（3）護理記錄

重點不突出，未能動態反應病人病情。（4）護理措施與效果記錄不及時。（5）醫護記錄不符。（6）記錄與計劃醫囑不相符。

3原因分析

3.1護理人員法律意識淡?。洪L期以來人們認為只要具備良好的醫德、熟練的技術，就是合格的護士，法律意識淡薄、自我保護意識差，致使平時記錄不認真、不及時、不準確、不真實，未體現實做實記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權隱患，而由于病人維權意識增強，從而使自己喪失了在法庭上辯護的機會。

3.2護理人員責任心不強：部分護士職業道德素質低，缺乏工作責任心，不觀察了解病情，憑主觀想象隨便填寫。

3.3部分護理人員水平低：臨床一線的護理人員多以中專學歷為主，基礎理論、專業理論、?？评碚撝R不扎實，同時文學知識基礎薄弱，文字功底差，致使語言表達不準確、不全面。

4應對措施

4.1加強法律知識和意識的教育：重視學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范管理規定》及其質控標準，在護理事件書寫過程中樹立法律意識尤

其是維權意識，在日常醫療護理工作中時時注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫療護理行為，做到客觀、真實、及時、準確、完整地書寫護理文件的同時必須與醫療記錄、醫囑計劃相一致，盡到告知義務后及時讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。

4.2提高護理人員職業素質：護理人員身系病人安危，面對復雜多變的病情，任何細小的疏忽都可能會造成嚴重后果，護士要認識到自己肩負的責任，加強自身文化素質、職業道德的培養。自覺、主動、細致地觀察病情，如實記錄。

4.3重視護士業務素質的培養：護理文件記錄是護士群體共同完成的。因此，管理者要加強對各級護理人員業務素質的培養，通過業務學習、護理小講課、教學查房、疑難病歷討論等提高大家的業務水平，同時鼓勵支持護理人員參加高學歷的學習，增加深度，廣泛提高整體素質。

4.4加強護理文件書寫質控：護理部制定切實可行的護理文件書寫質量檢查標準，成立質控組，定期檢查，將存在的問題全院通報，落實到科和人，及時整改，并分析原因，提出持續改進措施?？剖易o理文件書寫分為兩個組，實行質量承包責任制和責任追究制。首先是當事人自查自控。其次是質控

責任人每天下班前將本組護理病歷按標準逐項檢查，修改存在的問題并簽名，及時如實記錄在質控記錄本上。再次，護士長、辦公護士每日應提前30分鐘上班，對前1日危重疑難手術病人的病歷重點檢查，將存在的問題記錄在質控登記本上，由護士長每天將問題反饋給記錄者，并與獎懲掛勾，以達到提高護理文件書寫水平的目的。

院感手衛生存在問題原因分析及整改措施3

一、指導思想和原則

堅持解放思想，實事求事的原則;堅持有則改之，無則加勉的原則;堅持提高素養，鍛煉黨性的原則。

　二、整改措施

(一)進一步提高對政治理論學習重要性的認識，增強學習的自覺性，時刻保持清醒的政治頭腦，堅持正確的政治方向，堅定正確的政治立場，樹立正確的政治觀點，要加強對黨的先進性建設、科學發展觀、社會主義和諧社會理論等黨的最新理論成果的學習。在不斷提高自身政治理論水平的同時，注重理論與工作實踐相結合，努力做到學以致用、用以促學、學用相長，提高運用理論指導實踐的能力。

(二)一步轉變工作作風，加大抓落實力度。要從日常事務中超脫出來，經常深入基層檢查指導工作，切實幫助基層解決實際問題，不能局限于聽匯報、看材料，要深入實際，從中總結經驗和發現問題。在認真調查研究的基礎上，制定切實可行的措施、辦法，堅定一抓到底的信心和決心;對出現的問題，要充分重視，及時采取有力措施加以解決，切忌官僚主義、本本主義。

(三)樹立開拓創新的思想，養成勤于思考的習慣，增強工作的主動性和預見性，對各項工作的落實要敢想敢為，積極研究新情況，解決新問題，闖出新路子，創造性地開展工作。進一步增強大局意識、責任意識、創新意識，以實際行動，切實抓好主管工作，力爭在工作創新方面取得突破。

(四)加強黨性鍛煉，提高黨性修養。牢固樹立終身學習的思想，把學習的體會和成果轉化為工作的動力。在思想上要心系群眾、服務人民，牢固樹立馬克思主義的群眾觀點，始終堅持黨的群眾路線，時刻擺正自己和人民群眾的位置，感情上貼近群眾，順應民意、為民謀利。真抓實干、務求實效，增強工作的責任感和緊迫感，牢記“兩個務必”，帶頭發揚艱苦奮斗、勤儉節約的精神，自覺接受黨組織、黨員和群眾的監督。

(五)自覺遵守黨的紀律和國家的法律法規，嚴格執行領導干部廉潔從政的各項規定，秉公用權、廉潔從政，講操守，重品行，注重培養健康的生活情趣，保持高尚的精神追求。

院感手衛生存在問題原因分析及整改措施4

?。ㄒ唬?、存在的問題

1、管理組織與制度欠缺。首先，表現在領導的醫院感染管理意識淡薄。醫院的領導對醫院感染工作缺乏正確的認識，不重視醫院感染控制工作，很少過問醫院感染管理工作。加上全院人員醫院感染管理意識的單薄，存在著硬件設施簡陋，布局不合理，消毒設備落后等問題。

2、各項制度不全面。醫院有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓制度欠缺。

3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區劃分不明確，洗手設施不符合要求。

4、消毒隔離措施。配備了動態消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監測。

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1、加強領導的重視。根據2024年頒布的《醫院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫院設立醫院感染管理委員會，院長或主管醫療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫院感染管理在

醫院的地位，把感染管理工作提到醫院的工作日程上。

2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網絡，責任到人。

3、感染管理小組的職責體現。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。

4、堅持繼續教育學習。積極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。

5、全院各環節全程監督。醫療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環節均要求感染科的參與。

綜上所述，只要領導重視，機構健全，制度完善，措施得力，醫院的感染管理一定會走上規范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫療安全綻放的花朵增添異彩。